5月15日，省卫生健康委等六部门联合下发的《关于进一步加强基层慢性病健康管理服务的通知》提出，乡镇卫生院和社区卫生服务中心要整合全科医疗科（全科诊室）、中医科（国医堂）和公共卫生科等工作职能，设立分区合理、动线流畅的“一站式”基层慢病健康管理中心（慢病一体化门诊）。

基层慢病健康管理中心重点负责对辖区慢病患者开展体检筛查、预防干预、临床治疗、健康教育、监测评估、随访服务（加重期患者）、医养结合等签约服务，指导协助村卫生室（社区卫生服务站）做好平稳期患者随访服务，协助并发症较重患者向紧密型医联体牵头医院精准上转。

在此基础上，我省将按照《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》，在全省试点推进100家“基层慢病（老年病）规范化健康管理中心”建设，系统打造多场景、标准化、数字化的慢性病一体化服务模式，发挥示范引领作用。

“当前，慢病已成为威胁我国居民健康的首要公共卫生问题之一。”省卫生健康委有关负责人介绍，作为慢病防治的“主战场”，基层医疗卫生机构的服务能力直接关系广大群众的健康福祉。

基于此，我省将围绕发挥乡镇卫生院、社区卫生服务中心的枢纽作用，村卫生室（社区卫生服务站）的触角作用，紧密型医联体牵头医院或上级医院的支持作用，以及专业公共卫生机构的技术指导作用，对当前基层慢病健康管理服务功能进行优化整合。

据介绍，一体化村卫生室（社区卫生服务站）重点负责建立居民电子健康档案、慢病初筛、群众性健康教育等工作，对慢病高风险人群协助上转至乡镇（社区）基层慢病健康管理中心就诊；紧密型医联体牵头医院或上级医院统筹专病科室（县域慢病健康管理中心），重点负责加强对区域内慢病危象及严重并发症患者的诊治，协调区域内双向转诊和人员下沉、技术培训、质量控制、远程会诊、效果评估等；各级疾控中心、慢病防治办、技术牵头单位等专业机构加强技术指导，推进开展慢病及危险因素监测、综合防治、适宜技术推广、健康管理效果评估等。

据了解，到2030年底，我省将以县（市、区）为单位，高血压、2型糖尿病、慢阻肺基层规范管理服务率稳定在70%以上，基本公共卫生服务患者的基层血压、血糖控制率逐步达到65%以上，“三处方一提示”（诊疗处方+运动处方+膳食处方+健康提示）基层应用率达到75%以上。

来源：河北日报