停：识别已无需继续服用的药物，避免“吃过头”；

减：发现作用重叠的药品，合并或精简同类用药；

调：筛查药物间的相互作用风险，避免增加出血、低血压、肾功能损伤等不良反应；

换：结合患者当前肝肾功能状况，调整不匹配的药物剂量或品种。

多重用药老人：同时患有2种及以上慢性病（如高血压、冠心病、脑梗、糖尿病、慢阻肺等），每日服药超过5种；

用药方案混乱者：曾辗转多个科室就诊开药，对当前服药品种和剂量模糊不清；

疑似药物不良反应者：近期出现乏力、嗜睡、食欲减退、头晕、胃肠不适等症状，怀疑与用药相关；

出院后需要衔接者：出院带药后服药方案较复杂，需要系统梳理。